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소프트웨어 버그는 많은 불안과 불편함을 초래하며 소중한 시간을 낭비하게 할 수 있지만, 다행히 치명적인 경우는 드뭅니다. 그러나 1985년, Therac-25라는 이름의 방사선 치료 장비는 인명 살상의 참사로 막 시작하려 하고 있었습니다. 이 기계의 소프트웨어에 존재하는 버그는 치명적인 '경쟁 조건(race condition)'을 일으켰고, 최소 여섯 명의 불운한 사람들은 실제보다 100배 강한 방사선 용량을 받았습니다. 결국 이 소프트웨어 버그로 인해 세 명이 사망하는 비극을 겪었습니다.
Therac-25가 처음 출시되었을 때, 이 장비는 작고 통합된 기계 하나로 혁신적인 이중 치료 모드를 제공한다는 점에서 의료 기관들에게 큰 관심을 받았습니다. 이 장비는 피부암과 같은 얕은 조직 문제에 대응하는 전자빔 치료에 사용될 수 있었습니다. 또 다른 작동 모드인 메가볼트(Megavolt) X선 치료는 고전류 전자빔을 활용하여 깊은 조직 문제를 표적화할 수 있게 했습니다. 이 두 가지 모드를 혼동해서는 안 됩니다.
소프트웨어 전용 제어로의 전환
Therac-25가 제시한 주요 혁신 중 하나는 소프트웨어 전용 제어 방식의 채택이었습니다. 이전 장비들은 이 장치 작동 중 발생할 수 있는 종류의 방사선 사고를 막기 위해 전기기계식 하드웨어 인터록(hardware interlocks) 기능을 갖추고 있었습니다. 예를 들어, Therac-20은 Therac-25와 유사한 소프트웨어 버그를 공유한 것으로 알려져 있지만, 소프트웨어에 오류가 발생하더라도 하드웨어 안전장치가 위험한 작동 조건을 차단해 주었습니다.
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캘리포니아 공립대학교 컴퓨터 과학 석사 과정 학생인 앤 마리 포렐로(Anne Marie Porrello)가 발표한 논문은 알려진 6개 사례에 걸쳐 발생한 버그 및 사고의 특성을 자세히 파헤쳤습니다. 이 치명적인 버그가 작동하려면, 일반적으로 Therac-25 작업자가 잘못된 작동 모드를 선택한 후 이를 신속하게 수정하려 시도해야 했습니다. 숙련된 작업자는 치료 매개변수를 너무 빠르게 조정하여, 입력 핸들러(input handler)와 방사선 빔 논리(radiation beam logic) 사이에 발생하는 '경쟁 조건' 때문에 소프트웨어가 안전 점검을 건너뛰게 만들 수 있었습니다.
결정적으로, Therac-25는 방사선 빔 모드를 변경하는 데 약 8초가 걸렸는데, 숙련된 작업자는 이 시간 동안의 입력 과정으로 소프트웨어를 오작동하게 만들 수 있었습니다.
| 구분 | 사고 발생일 | 사고 발생 장소 | 환자의 부상 정도 | 최초 사고 후 경과 개월 수 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1985년 6월 3일 | 조지아주 마리에타(Marietta, GA) | 유방 제거, 팔 사용 불가 | 해당 없음 |
| 2 | 1985년 7월 26일 | 캐나다 온타리오(Ontario, Canada) | 전체 고관절 치환술 필요 | 해당 없음 |
| 3 | 1986년 1월 6일 | 워싱턴주 야키마(Yakima, WA) | 경미한 장애 및 흉터 | 해당 없음 |
| 4 | 1986년 3월 21일 | 텍사스주 타일러(Tyler, TX) | 사망 | 해당 없음 |
| 5 | 1986년 4월 11일 | 텍사스주 타일러(Tyler, TX) | 사망 | 해당 없음 |
| 6 | 1987년 1월 17일 | 워싱턴주 야키마(Yakima, WA) | 사망 | 해당 없음 |
최초의 사고는 1985년 6월에 발생했으며, 마지막 사고는 1987년 1월에 기록되었습니다. Therac-25의 제조사 AECL은 몇 달 동안 자사 시스템에 결함이 있다는 모든 비난을 부인하다가, 1986년 봄에 이르러서야 비로소 철저한 조사를 받게 되었습니다. 이 무렵에는 미국 식품의약국(FDA)의 조사도 병행되었습니다.
[후략]